No existe una idea clara y definitiva sobre la causa de los trastornos del estado de ánimo. No se puede hablar tampoco de un único origen de las depresiones, lo mismo que se sabe que no existe un único tipo de depresión. Desde siempre se ha hablado de depresiones exógenas o reactivas y depresiones endógenas, dando a entender que había depresiones motivadas principalmente por factores externos (entorno social, medio ambiente, etc.).
Las depresiones endógenas que estaban más determinadas por la constitución misma de la persona, y aparentemente no tenían desencadenantes externos (depresiones exógenas). El tema se ha abordado desde diferentes puntos de vista, dando lugar a diferentes modelos explicativos que inciden en aspectos biológicos, psicológicos o sociales.
Con el paso del tiempo se ha reconocido que no se puede aplicar un modelo explicativo único que aclare completamente el origen de un trastorno depresivo, observándose que estos modelos se han de integrar entre sí y no son excluyentes entre ellos.
En general, se puede decir que existe una mayor o menor predisposición a padecer un trastorno depresivo ante unos desencadenantes de mayor o menor magnitud. Según la persona uno o varios factores de vulnerabilidad de base se combinarían de una determinada manera y frente, a una o varias circunstancias, en un determinado momento del curso de la vida desembocarían en una depresión.
FACTORES PREDISPONENTES
El concepto de vulnerabilidad hace referencia a los factores biológicos, psicológicos y sociales, que están presentes de forma continuada y facilitan o predisponen al desarrollo de la enfermedad. Desarrollaremos a continuación los factores que han sido implicados en la depresión, dividiéndolos en biológicos y psicosociales.
Los factores biológicos
Algunas observaciones han hecho pensar en que ciertos cambios en el organismo puedan dar origen a un trastorno depresivo. Por ejemplo, la asociación de una serie de enfermedades físicas con la depresión, o la relación del efecto de los fármacos antidepresivos con modificaciones en los neurotransmisores cerebrales, la existencia de otros fármacos que pueden producir depresión, la depresión inducida por el consumo de drogas, y la transmisión genética de mecanismos que favorecen la aparición de depresión en varias generaciones de una misma familia.
En cuanto al origen genético. Se ha visto que los desórdenes afectivos mayores (aquellos desórdenes del estado de ánimo con mayor intensidad y duración) se dan con mayor frecuencia en algunos familiares de sujetos enfermos. Se acepta que la herencia juega un papel en la génesis de la depresión. Sin embargo, el hecho de que haya diferentes tipos de depresiones con edad de presentación, respuesta al tratamiento, evolución, dificulta el estudio del tipo y mecanismo de transmisión de cada uno de ellos.
Los estudios sobre antecedentes familiares de trastornos depresivos revelan que existe una mayor tasa de trastornos afectivos que en los familiares de sujetos sanos. Cuando se estudian pacientes adoptados con trastorno del estado del ánimo se comprueba que la frecuencia de trastornos del estado de ánimo es mayor en sus padres biológicos que no en sus padres adoptivos.
También se ha investigado si en los gemelos idénticos (llamados monocigóticos) la concordancia para que los dos presenten una depresión es mayor que en los gemelos no idénticos (su material genético no es tan parecido), y se ha visto que la tasa de concordancia para el trastorno afectivo es mayor en los primeros. Escasos estudios sobre gemelos criados por separado confirman también una herencia genética. Los estudios genéticos se hacen en poblaciones con trastornos depresivos mayores.
Hipótesis bioquímicas (neurotransmisores). Las hipótesis bioquímicas evolucionaron a partir de las observaciones clínicas que relacionaron la administración de un fármaco, la reserpina, con la aparición de síntomas depresivos. La reserpina producía depleción (disminución) de sustancias cerebrales neurotransmisoras como noradrenalina. La función de los neurotransmisores consiste en establecer un código de señales eléctrico y bioquímico al ser segregados por una neurona e interaccionar con las neuronas adyacentes, en cuyas membranas hay receptores para estos neurotransmisores. Este código está determinado genéticamente pero puede variar en función de variables externas. En el hombre se han descrito diversas enfermedades que derivan de una alteración en este código, conocido como neurotransmisión. La esquizofrenia y la depresión se consideran en la actualidad día enfermedades de la neurotransmisión. Existen estudios que investigan la genética de los trastornos depresivos e investigan las variantes de los genes que codifican para estos neurotransmisores. El papel exacto de los neurotransmisores está sujeto a debate constante.
Los investigadores y los médicos inicialmente se centraron en la hipótesis de que una concentración baja de neurotransmisores y, por tanto, un déficit en la neurotransmisión produce depresión. Los neurotransmisores más estudiados han sido la noradrenalina, la serotonina y la dopamina, basándose en que el efecto de muchos fármacos antidepresivos pasa por una modificación en estos neurotransmisores o sus receptores. Los esfuerzos realizados para identificar anomalías bioquímicas consistentes en los pacientes con trastornos del estado de ánimo sólo han tenido un éxito parcial. Entre estos esfuerzos están la determinación en diferentes fluidos corporales (sangre, orina, líquido cefalorraquídeo) de los estos neurotransmisores y sus metabolitos (compuestos producidos tras el paso de estas sustancias por puntos del organismo -el hígado- donde se transforman).
Se han encontrado argumentos que hacen esta teoría incompleta para explicar los trastornos depresivos, pues ya hemos dicho que no existe una sola explicación para todas las depresiones. Parte de la investigación ha estado muy centrada posteriormente en el estudio del funcionamiento de los receptores y los subtipos de éstos, detectándose variaciones en su funcionamiento, como puede ser el que aumente su densidad en la membrana de la neurona o que estén más o menos sensibles al efecto de los neurotransmisores. Los receptores son también responsables de la transmisión de la señal eléctrica. También se ha observado que varios tipos de antidepresivos y la terapia electroconvulsiva (electroshock) producen este efecto de disminuir la densidad de receptores en la membrana.
Lo mismo que para la teoría anterior se ve que no vale para explicar todos los casos. Se sugiere, en general, que el efecto de los antidepresivos pasaría a través de la estimulación de la neurotransmisión de la serotonina, más que la adrenalina. A todo ello hay que decir que los sistemas de neurotransmisión en el cerebro no funcionan de forma independiente entre sí y esto le añade mucha complejidad a la investigación de las alteraciones bioquímicas en las depresiones. Finalmente, la serotonina y la noradrenalina son sólo dos de los muchos neurotransmisores y neuromoduladores que existen en el cerebro.
Sistema Neuroendocrino. El sistema de secreción hormonal del organismo funciona en interrelación con el sistema nervioso y también es influido por agentes externos.
En la depresión se encuentran alteraciones en el funcionamiento del llamado eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal. Estas tres glándulas (el hipotálamo y la hipófisis se encuentran en el cerebro y las suprarrenales sobre los riñones) funcionan sincronizadas entre sí, de modo que la hormona segregada por el hipotálamo estimula a la hipófisis a que produzca otra hormona que a su vez estimula a las glándulas suprarrenales a producir cortisol.
A su vez la cantidad de hormona segregada sirve de freno a la glándula estimuladora, mecanismo que se llama retroalimentación. Parece que en la depresión esta respuesta de retroalimentación no funciona con normalidad y en trastornos como la depresión mayor se han visto niveles elevados de cortisol (producido por las glándulas suprarrenales).
También se han visto niveles elevados de las hormonas producidas por hipotálamo e hipófisis, que son el factor liberador de corticotropina y la corticotropina; por lo tanto, en ciertos tipos de depresión no funcionaría el sistema de autorregulación del eje hipotalámico-hipofisario-suprarrenal y se producirían hormonas por encima del nivel normal. Neurotransmisores como la serotonina o la noradrenalina regulan en parte la secreción del hipotálamo.
Desde hace muchos años, las anomalías de la función de la glándula tiroides también se han relacionado con los trastornos del estado de ánimo, ya que el hipotiroidismo a veces da la cara como un síndrome depresivo. Como en el caso anterior existiría en ciertos casos de depresión una mala regulación de la secreción hormonal de estas glándulas.
Depresión orgánica. Existen cuadros depresivos que aparecen en el contexto de enfermedades médicas y nos aportan evidencias sobre la influencia de los factores biológicos. Entre las enfermedades del sistema nervioso central (SNC) se ha observado que el 25-40% de sujetos con ciertas enfermedades presentarán una alteración depresiva importante en algún momento durante el curso de la enfermedad. Se incluyen trastornos como la enfermedad de Parkinson, la Corea de Hungtington, la enfermedad vascular cerebral (embolias, infartos, hemorragias), demencias, esclerosis múltiple, epilepsia, traumatismo craneoencefálico, tumores del SNC, enfermedad de Wilson. En las enfermedades médicas que no implican al SNC directamente las tasas son mucho más variables, y comprenden desde más del 60% en el síndrome de Cushing hasta menos de un 8% en la insuficiencia renal terminal. Los cuadros asociados a patología endocrina son los más vinculados a alteraciones neuropsiquiátrica (hipertiroidismo, hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, enfermedad de Addison). Otro tipo de enfermedades asociadas en ocasiones a depresión son enfermedades reumatológicas (lupus sistémico), neoplasias (cáncer de cabeza de páncreas), infecciosas (virus).
Los factores psicosociales
En este apartado hablaríamos de factores referidos al entorno y la capacidad del individuo para responder a las demandas del entorno. Recordemos que no se han de considerar como algo excluyente con todo lo comentado anteriormente y que suelen actuar de forma integrada, pudiendo prevalecer más uno u otro tipo según el individuo y el tipo de trastorno depresivo.
Se ha implicado a las circunstancias externas potencialmente productoras de estrés (los llamados acontecimientos vitales) como factores precipitantes de los trastornos afectivos. Estos acontecimientos vitales, al recaer sobre un individuo que ya tiene una vulnerabilidad de base, desencadenarían el inicio de una depresión. Se piensa que los pacientes deprimidos experimentan más acontecimientos vitales en los meses que preceden al comienzo de los síntomas. Los acontecimientos vitales más potentes para precipitar una depresión serían aquellos no deseados, no controlables, inesperados, y que suponen una amenaza o peligro importante para el sujeto; entre ellos, los acontecimientos que suponen una pérdida para el individuo (muerte del cónyuge o un familiar próximo, divorcio o separación, jubilación o pérdida de empleo, abandono del hogar por parte de algún miembro de la familia) son los más claramente asociados al inicio de un trastorno depresivo. También se han de considerar los problemas de salud física por suponer igualmente una pérdida.
Sin embargo, se ven muchos sujetos con trastornos afectivos en cuyos antecedentes no se detectan acontecimientos desfavorables y también se ven personas que padecen dificultades y pérdidas considerables sin que manifiesten síntomas de enfermedad. Existen también situaciones estresantes crónicas que requieren un gran esfuerzo del individuo para afrontarlas, y también podrían relacionarse con el inicio de la depresión. Esto se debe a que hay pasos intermedios entre el acontecimiento vital estresante y la elaboración de respuestas psicobiológicas por parte del organismo, en el que intervienen procesos de pensamiento y estrategias de afrontamiento para enfrentarse al estresor que explicaremos en más detalle. En el inicio de un episodio depresivo, por tanto, hay que considerar, a parte de los acontecimientos estresantes, la intervención de varios niveles (biológico, psicológico, social) de forma interrelacionada entre sí. (Acontecimientos vitales, soporte social y factores estresantes crónicos, vulnerabilidad psicológica a la depresión, vulnerabilidad biológica a la depresión).
Estrategias de afrontamiento. Son aquellos esfuerzos en el ámbito de pensamiento y de conducta que la persona desarrolla para hacer frente a situaciones externas y/o internas que desbordan los recursos de los que se dispone habitualmente y exigen un sobreesfuerzo para manejarlas. Son estrategias para hacer frente a situaciones imprevistas, problemas, sin llegar a sentirse desbordado y poder mantener la sensación de control de las situaciones.
En general los pacientes depresivos muestran más dificultad en tomar decisiones y mayor utilización de las reacciones emocionales para resolver problemas y enfrentarse a situaciones difíciles. Se describen dos tipos generales de comportamiento: uno centrado en conductas orientadas a resolver problemas concretos; otro que incluye comportamientos y pensamientos centrados en el ánimo producido por los acontecimientos vitales.
Se ha observado que las personas que desarrollan estrategias activas y centradas en resolver problemas presentan menos niveles de ansiedad y depresión tras un estresor, tanto a corto como a largo plazo. Por el contrario, los sujetos que están centrados en sus emociones negativas no utilizan actividades placenteras para distraerse de sus emociones, no emplean estrategias estructuradas para resolver el problema y presentan un alto riesgo de episodios depresivos graves y prolongados.
Aportaciones cognitivas. Las teorías psicológicas basadas en los esquemas de pensamiento hablan del mecanismo de aprendizaje como mecanismo fundamental para explicar la aparición de un episodio depresivo. El modelo depresivo por indefensión aprendida consiste en que haber vivido experiencias pasadas de impotencia real frente a situaciones (sentirse incapaz de cambiar o evitar situaciones desagradables, por ejemplo), conducen a que el individuo se convenza de que las situaciones futuras no placenteras también serán incontrolables, y, por tanto, se responde a estas situaciones con pasividad, resignación y aceptación depresiva. El sujeto se encontraría sin posibilidad de realizar conductas para adaptarse, sin medios de reforzar sus estrategias para afrontar estas situaciones. El sujeto se ve incapaz de controlar sus actos y esto le lleva a la pasividad y a la desesperanza. Se siente inseguro e incapaz de modificar los estímulos adversos.
Beck define un modelo basado en primer lugar en una triada cognitiva (tendencia del paciente a verse de una manera negativa; tendencia a interpretar el medio externo como demandante y culpabilizador; expectativas negativas del futuro), y basado además en esquemas de pensamiento erróneos que inducen a distorsionar la realidad y originan sentimientos negativos y desvalorativos, y por último en errores al procesar la información que generan la aparición de pensamientos negativos pese a que no exista una base real para ello. Uno mismo se observa inadecuado y defectuoso, y, por lo tanto, inútil.
Los individuos deprimidos interpretan de forma negativa las experiencias vitales y observan el futuro como algo que no ofrece nada excepto fracaso y frustración. El modelo cognitivo propone que las experiencias adversas precoces establecen conceptos negativos que se retienen como "esquemas" que se reactivan mediante experiencias vitales adversas, por lo cual producen depresión.
Apoyo social. Sería la percepción que tiene el sujeto de la existencia de relaciones con un significado de soporte emocional, informacional y material. Varios estudios han mostrado que la ausencia de una persona confidente constituía un factor de vulnerabilidad para la depresión. El apoyo social puede ser un factor moderador del estrés. La falta de apoyo social puede exacerbar los efectos de los acontecimientos vitales y del estrés.